| ( ) تظلم من قرار الرفض أو عدم الرد على الطلب رقم | |||
|---|---|---|---|
| / / : تاريخ البت في الطلب | / / : تاريخ التظلم | ||
| الجهة المقدم إليها التظلم | |||
| : الجهة | |||
| بيانات المتظلم | |||
| : الرقم المدني | : الاسم | ||
| : البريد الإلكتروني | : رقم الهاتف | ||
| موضوع التظلم | |||
| أسباب التظلم | |||
| المستندات المؤيدة للتظلم | |||
| : اسم المتظلم | |||
| : التوقيع | |||
| اشعار استلام التظلم | |||
| : موضوع التظلم | : الجهة | ||
| : الموظف المختص | : تاريخ تقديم التظلم | ||
| : توقيع الموظف المختص | : المدة اللازمة للرد على التظلم | ||