( ) تظلم من قرار الرفض أو عدم الرد على الطلب رقم
/ / : تاريخ البت في الطلب / / : تاريخ التظلم
الجهة المقدم إليها التظلم
: الجهة
بيانات المتظلم
: الرقم المدني : الاسم
: البريد الإلكتروني : رقم الهاتف
موضوع التظلم
أسباب التظلم
المستندات المؤيدة للتظلم
: اسم المتظلم
: التوقيع
اشعار استلام التظلم
: موضوع التظلم : الجهة
: الموظف المختص : تاريخ تقديم التظلم
: توقيع الموظف المختص : المدة اللازمة للرد على التظلم