بيانات الجهة المقدم إليها الطلب بيانات مقدم الطلب
الجهة: الاسم:
قطاع: الرقم المدني:
إدارة: الوظيفة:
رقم الهاتف:
البريد الإلكتروني:
بيانات بالمعلومات أو الوثائق المطلوبة سبب طلب المعاملة
1
2
3
4
5
المستندات المؤيدة للطلب علاقة مقدم الطلب بالمعلومات أو الوثائق
1
2
3
4

إقرار مقدم الطلب

أقر بالمسؤولية على المعلومات التي أطلب:

*وفي حال قبول طلبي بعدم استخدام المعلومات التي اطلعت عليها أو الوثائق التي حصلت عليها إلا في الأحوال المقررة قانوناً دون أدنى مسؤولية على الجهة الإدارية في ذلك

مقدم الطلب: التوقيع: التاريخ://
بيانات تملأ بمعرفة الجهة
بيانات الموظف المختص: بيانات الطلب
الاسم: رقم الطلب
الوظيفة:
الإدارة: تاريخ الطلب
البريد الإلكتروني:
نتيجة بحث الطلب بعد العرض على رئيس الجهة أو المفوض
1-
2-
3-
الموظف المختص
يعتمد رئيس الجهة أو المفوض